投保单

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投保单（团体人身伤害）

团体人身意外伤害保险投保单

保险单号码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

投保单位

被保险人人数

人（另附被保险人名单一式三份）

被保险人的受益人

按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据

保险金额总数

人民币

（大写）

保险费率

每年每千元　　元　　角

保险费

人民币

（大写）

保险期限

自　 　年　 　月　 　日零时起

至　 　年　 　月　 　日二十四时止

被保险人从事主要工种

备 注

每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额　 　元。

投保单位签章

年　　月　　日